א. פרטים אישיים
יש למלא את כל השדות

שם פרטי

שם משפחה

מס' ת"ז

חברה/ גוף/ תאגיד

תפקיד

כתובת

מיקוד

טלפון משרד

פקס

טלפון נייד

טלפון בית

דואר אלקטרוני

ב. נסיון קודם (בהפקה בלבד)

ציין/י אך ורק סרטים או הפקות טלוויזיה שבהם ניתן לך התואר "מפיק/ה". ציין/י רק סרטים שבהם ניתנה לך כותרת של "מנהל/ת הפקה" או "מפיק/ה בפועל".

ציין/י סרט עלילה אחד לפחות, ו/או חמישה סרטים דוקומנטריים, ו/או עשרה סרטי פרסומת, ו/או חמש תוכניות טלוויזיה, ו/או סדרת טלוויזיה בעלת חמישה פרקים לפחות.

במידת הצורך, צרף/י דף ובו סרטים/ פרטים נוספים לפי כל הסעיפים דלעיל.

ג. ממליצים

אפשר לצרף מכתב חתום במקום חתימה על הטופס

צירוף קובצי המלצות (סוגי קבצים מותרים: pdf, doc. docx)

ד. חתימה

1. ידוע לי כי רשאי להתקבל במעמד חבר מלא באיגוד אזרח ישראלי שהוא בעל חברה או מנהל חברה שעיקר עיסוקה הפקת סרטים, ופועלת לפחות שלוש שנים (אך לא גוף משדר או משרד פרסום), או המשמש מפיק עצמאי שלוש שנים לפחות לפני הגשת המועמדות, והעומד בדרישות כאמור בסעיף ב'.

2. ידוע לי כי הנהלת איגוד המפיקים רשאית לא לקבל כחבר מועמד שהורשע בעבירה שיש עימה קלון, שלא עמד בחובותיו לאיגוד בעבר, או מסיבות אחרות כפי שתחליט הנהלת האיגוד מעת לעת.

3. הריני מצהיר בזאת כי כל הפרטים שמילאתי בטופס זה נכונים.

4. הריני מתחייב בזאת כי אם תתקבל בקשתי, אחתום על הוראת קבע לתשלום מיסי החבר, כפי שיקבעו המוסדות המוסמכים של האיגוד, ורק אז תיכנס מועמדותי לתוקף.

5. הריני מתחייב בזאת לשלם את דמי החבר החודשיים, כפי שייקבעו מעת לעת, שלושה חודשים נוספים מרגע הודעתי בכתב על פרישתי מהאיגוד, וכל חוב מתשלומי דמי החבר שטרם שולם עד הודעתי על פרישה.

חברותך באיגוד תיכנס לתוקף לאחר אישור הנהלת האיגוד ולאחר הסדרת תשלום דמי החבר בהוראת קבע.

אנו מודים לך על האמון ועל הגשת בקשתך להצטרפות לאיגוד ומאחלים לך הצלחה.